Fraudes no TEA: o crime que tem duas vítimas
- Dr. Joé Sestello, Diretor-Presidente da Unimed Nova Iguaçu
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Por Dr. Joé Sestello, Diretor-Presidente da Unimed Nova Iguaçu
Há um equívoco que precisa ser desfeito antes que o debate sobre fraudes em clínicas de TEA se consolide de forma distorcida. Ele é simples, mas tem consequências sérias: o de que operadoras de saúde e famílias de crianças autistas estão em lados opostos dessa história. Não estão.
As investigações da Polícia Civil de São Paulo reveladas nas últimas semanas expuseram um esquema que causou prejuízo estimado de R$60 milhões a planos de saúde, mas que machucou, antes de qualquer outra coisa, as próprias crianças que deveriam atender. Clínicas que registravam 706 horas de atendimento de um único profissional em um único mês. Meninos de seis anos com 416 horas mensais de terapia faturadas enquanto as famílias relataram uma visita semanal. Laudos falsos. Reconhecimento facial burlado com fotos das crianças. Ações judiciais fabricadas para forçar pagamentos de serviços que nunca existiram.
Isso não é descaso com o autismo. É exploração do autismo. E é importante nomear assim porque a narrativa que frequentemente circula de que operadoras negam cobertura por interesse econômico não apenas é injusta com quem trabalha dentro da legalidade. Ela cria um ambiente em que esquemas fraudulentos prosperam protegidos pelo manto da causa. Quando toda auditoria é tratada como perseguição e todo questionamento como negativa de direito, quem lucra são os que estão cometendo o crime.
Como qualquer operadora comprometida com sua função, tem uma obrigação clara: cumprir o que a regulação determina, cobrir o que o contrato garante e garantir que o beneficiário receba o serviço que pagou. Isso não é generosidade, é contrato. É lei. A Lei 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, e as normativas da ANS que regulamenta a cobertura de tratamentos de saúde mental estabelecem direitos reais, que precisam ser honrados. Quando há ordem normativa, ela será cumprida. Esse é o compromisso que assumimos.
O que não podemos e o que nenhuma operadora responsável pode é remunerar serviços que não foram prestados, validar horas de atendimento matematicamente impossíveis ou financiar laudos produzidos para justificar cobranças, não para orientar tratamentos.
Nenhuma operadora de saúde tem capacidade técnica para avaliar, sozinha, se um protocolo de atendimento em TEA é clinicamente adequado. Essa é uma avaliação que pertence aos conselhos profissionais ao CFM, ao CFP, ao CFFa, ao CREFITO e às sociedades científicas de cada área.
O que as operadoras precisam, e o que peço publicamente, é que esses conselhos estejam solidários com quem presta serviço de forma correta. Que desenvolvam parâmetros claros sobre o que é uma carga horária clinicamente justificável para diferentes perfis de pacientes com TEA. Que criem mecanismos de fiscalização ativos, não apenas reativos. E que, quando houver denúncia de fraude, não tratem o assunto como conflito entre operadora e clínica, mas como o que realmente é: um crime que prejudica pacientes, profissionais honestos e o sistema de saúde como um todo.
Há clínicas sérias, profissionais comprometidos e famílias que dependem do atendimento ao TEA para garantir qualidade de vida e desenvolvimento às suas crianças. Esse atendimento precisa existir, precisa ser acessível e precisa ser de qualidade. Não há operadora responsável que discorde disso.
O que o debate precisa, e o que estamos dispostos a construir, é de um ambiente em que a fiscalização rigorosa proteja esses serviços, em vez de encobri-los. Em que auditoria não seja vista como ameaça, mas como instrumento de qualidade. Em que o cumprimento do contrato e o cuidado com o beneficiário não sejam apresentados como valores em conflito, porque não são.
Nesse contexto, são urgentes ações firmes contra as práticas fraudulentas que se disfarçam de acesso à saúde. As famílias têm à disposição canais oficiais, sites, ouvidorias e órgão reguladores para denunciar irregularidades. O verdadeiro sistema de cuidado deve ser construído em parceria entre operadoras, conselhos, clínicas especializadas e famílias, tomando como alicerce o atendimento qualificado e estruturado conforme a necessidade de cada paciente. O Congresso brasileiro, por sua vez, pode muito contribuir estabelecendo leis duras aos infratores, para o melhor enfrentamento desse enorme desafio que afeta todo o sistema de saúde e, principalmente, os pacientes.
As crianças com Transtorno do Espectro Autista merecem tratamento adequado, prestado por profissionais qualificados e remunerados de forma justa. Uma fiscalização mais rigorosa, portanto, não representa limitação de acesso, mas garantia de qualidade, transparência e responsabilidade no cuidado. Combater fraudes é proteger os pacientes, preservar os profissionais sérios e fortalecer o próprio sistema de saúde. Porque fraude não é acesso à saúde. É o oposto.
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